Remboursement du traitement

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Plagiocéphalie têtes plates et têtes bornées / juin 2012©

Pour ceux qui en arrivent à penser au traitement par orthèse, il arrive forcément le moment de la question financière qui est une des grosses contraintes de ce traitement. 

Ces traitements ne sont pas remboursés ou pris en charge par la sécurité sociale en France et ils sont tous payants. A l'Etranger, c'est dans l'ensemble le même cas de figure ( tous payants et non remboursés) mais il y a des pays ou il est possible d'obtenir la prise en charge de l'orthèse par la sécurité sociale du pays (Canada) suivant là où les parents vont la faire ( dans les hopitaux publiques), et dans un certains nombres d'autres pays, c'est une partie des mutuelles qui remboursent également. 

Vous avez décidé d'effectuer une orthèse crânienne pour votre enfant après plusieurs mois sans succès de repositionnement, de suivi ostéopathique et kinésithérapique, et vous avez écarté les risques d'une craniosténose au niveau médical, alors voila ce que vous devez savoir pour essayer de récupérer une partie des coûts engendrés (essentiellement pour les Français faisant soigner leur enfant en France ou à l'Etranger). Pour les personnes vivant dans d'autres pays, renseignez vous mais visiblement il y a bien souvent que l'assurance privée (Mutuelles) à pouvoir prendre en charge, l'assurance maladie du pays en question c'est très rare. 

Attention, ce qui suit n'est probablement pas une liste exhaustive (n'hésitez pas à me faire passer d'autres infos si vous avez réussi à obtenir un dédommagement par un autre biais) et de plus peu de personnes arrivent à obtenir des dédommagements, il faut donc être conscient qu'il est possible que vous ayez à supporter le coût total de ce traitement. Malgré tout, certains ont réussi à en obtenir un peu, alors ça vaut la peine de tenter.

Les prix englobent quoi  ? 

Prix du traitement ( rendez-vous de suivi, moulage, orthèse) entre 400 et 3000 euros suivant le lieu. 

Que faut-il ajouter ? 

Prix du transport pour vous rendre régulièrement dans le centre de soin, et parfois hébergement suivant la distance. 

Des protocoles existent expliquant les démarches dans certains lieux de soins, n'hésitez pas à les consulter sur le blog, ils fourmillent d'infos utiles. 

Les aides "généralistes" 

(qu'on peut demander partout en France)

Quelles sont les démarches que vous pouvez effectuer ? 

1- L'ALD Hors liste : qu'est ce que c'est : 

L'Affection Longue durée est définie par l'article L 324 du Code de la Sécurité Sociale 

Elle doit être constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant le problème rencontré qui peut être prise en charge dans le cadre d'une affection longue durée. Celui ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie dont dépend l'assuré.

• Une réponse survenant en moyenne entre 8 et 15 jours environ est envoyée au médecin qui en a fait la demande.
• Il arrive parfois que le patient soit convoqué par le médecin conseil afin qu'il prenne sa décision.
• En cas d'avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l'ALD sont envoyées au médecin qui en remet une au malade.
• L'assuré s'engage à le présenter aux différents médecins qu'il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée.
• Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale dans une borne.
• En cas de refus, vous pouvez contester la décision en vous renseignant auprès de votre Caisse.

* Ce que vous devez faire pour essayer de l'obtenir : 

- voir un médecin traitant ouvert sur le sujet ou qui reconnait la déformation de votre enfant. 

Il rempli comme expliqué au dessus  un dossier d'ALD hors liste en développant un peu et l'envoi au médecin conseil

- Le médecin conseil rend sa décision si oui ou non une prise en charge. Elle peut être partielle ou totale (orthèse + frais kilométriques ou que l’une ou l’autre des parties). 

- Après il faut remplir à chaque déplacement une demande d'entente préalable avec le centre de soins référent pour justifier vos frais.

NB: cela peut être rétroactif, mais dans ce cas il faut garder tous vos justificatifs et le mieux est de faire la demande en même temps que le début du traitement.

Particularité : 

Les CPAM ont des fonctionnements départementaux, donc la majorité des règles sont les mêmes pour toutes, mais une partie des choses qui peuvent vous être demandées, peut différer de l'une à l'autre. 

Exemple concret avec ce qui suit :

- selon votre CPAM, Il faudra en plus obtenir un mot du neurochirurgien de votre ville (référent dans le domaine) qui indique qu'il ne propose pas le traitement et que du coup, ça rend "justifié" le déplacement que vous faites.

si la CPAM a besoin de ce papier, ils sauront vous le dire, mais le savoir peut vous permettre d’anticiper cette demande.

Si l'ALD est refusée, vous pouvez faire une demande de recours auprès de la caisse, sinon, vous pouvez envisager une autre solution.

2-La demande au fond social de la sécurité social, qu'est ce que c'est :

C'est une demande qui est faite au service social de votre CPAM. Vous rencontrez une "assistante sociale" du service et vous entamez une nouvelle procédure.

Les démarches : 

On vous fait remplir un dossier, avec le pourquoi des choses, le financement que vous allez ou avez engagé, pourquoi, et on vous demandera aussi vos revenus, car l'acceptation du dossier est bien soumise à cela. Le dossier doit être complet et plus vous aurez d'éléments appuyant la nécessité et montrant la difficulté financière et plus vous aurez de chances.

IMPORTANT : Dans certains départements les parents ont pu faire les deux demandes (ALD et Fond Social) en même temps et non pas une après l'autre comme c'est préconisé le plus souvent, donc se renseigner avant et voir ce qui est faisable, en tous cas, vous pouvez toujours le faire après l'ALD, ça ne gêne en rien. 

3- Les mutuelles : (assurances privées)

La règle qui prévaut en matière de mutuelle pour des traitements particuliers de ce type, c'est : la sécurité sociale rembourse, ils remboursent, la sécurité sociale ne rembourse pas, ils ne remboursent pas.

Toutefois, il existe la possibilité de faire appel à ce qu'on appel le " fond spécial". c'est un gros pour les demandes atypiques, de soins non pris en charge et coûteux, une caisse réservée pour ce type de demande.

Il faut donc tout tenter et demander, souvent vous avez un dossier énorme à remplir, et à joindre, on vous redemande parfois encore et encore des papiers (gardez donc tous vos justificatifs, courriers médicaux etc,) et c'est souvent un non. Mais des parents ont réussi à se faire prendre une petite partie, dont récemment une maman qui a réussi à obtenir 1000 euros sur son traitement en Espagne avec la sienne.  

Il ne faut pas hésiter à demander.

Les aides spécifiques ou "localisées"

4- Le formulaire Handicap Enfant

Cette information m'a été remontée par une maman dépendant de la CPAM de strasbourg, je ne sais donc pas si c'est quelque chose de localisé à cette caisse ou si ça peut être demandé partout, toutefois, je vous passe l'info qui peut servir. 

L'assistante sociale de sa CPAM lui à indiqué de faire remplir un formulaire Handicap Enfant. 

Ce formulaire se procure auprès de la maison du Handicap de son département, et se rempli entre les parents et le médecin traitant (ou pédiatre ou spécialiste ayant prescrit l'orthèse).

Si le dossier est accepté, c'est eux (la maison du Handicap) qui prennent en charge le coût de celle-ci. 

5- Dossier d'AJPP (Aide journalière de présence parental)
Cette information m'a été remontée par une maman. Ce dossier est à demander auprès de votre CAF. 
Cela permet de demander une indemnisation des jours pris sur le travail ainsi que des frais de déplacements.  
Le montant ne serait pas élevé, mais c'est toujours un petit plus.

6- Les personnes affiliés au RSI (sécurité sociale obligatoire des indépendants: artisans, commerçants, indépendants, professions libérales)

Une information remontée par un papa il y a peu : 

Pour les personnes étant affiliées à cette caisse et si l'enfant concerné est rattaché sous votre sécurité sociale, il serait alors possible de faire remplir un autre formulaire avec le médecin, qui est envoyé au médecin du RSI, et qui traite au cas par cas les demandes en fonction d'un protocole médical. 

Je n'ai guère plus d'information à vous donner à ce sujet là, je crois que l'ALD et les fonds spéciaux peuvent quand même être demandé à côté. Si d'autres personnes affiliées à cet organisme ont des infos, n'hésitez pas à les passer. 

7- A creuser : CMU et RSA

Pour les personnes ayant la CMU (couverture maladie universelle) et le RSA (revenu de solidarité active) vous êtes dans des situations qui peut être pourront vous ouvrir des droits.

Déjà, il y a de fortes chances qu'une dossier de fond social à la sécu vous soit accordé même si ça n'est pas une certitude, mais après, peut être y a t'il d'autres demandes à formuler et à faire en fonction de ces statuts. 

Conclusion : 

Il est très dur d’obtenir des remboursements mais ça n’est pas impossible, par contre il est vrai que c'est des démarches fatigantes et longues, donc il ne faut rien lâcher, garder les justificatifs et tout tenter. 

Ces démarches sont bonnes que ce soit pour des traitements en France ou à l'Etranger par des Français, toutefois, pour se faire rembourser des soins fait à l'étranger, c'est plus compliqué, mais tout se tente.

Si certains ont connaissance d'autres situations, de d'autres moyens de récupérer un peu d'aide, alors n'hésitez pas à m'écrire par mail que je transmette l'info pour tous. 

Merci d'avance. 

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